2018年11月14日，中央全面深化改革委员会第五次深改会审议通过《国家组织药品集中采购试点方案》， 11月15日，上海阳光医药采购网发布《4+7城市药品集中采购文件》；12月6日，4+7试点进行报价和议价，12月7-8日公布拟中选的25个产品结果。拉开新一轮药品集中采购的序幕。时至今日，已经整整一年。

      2019年4月3日，国务院总理主持国务院会议，会议强调，要进一步推进国家药品集中采购试点、短缺药监测应对和医疗救助工作。一要完善集中采购制度，加强中标药品质量监管和供应保障，实现降价惠民。认真总结试点经验，及时全面推开。二要保障基本药物、急（抢）救等药品供应。完善监测预警机制，对临床必需、易短缺、替代性差等药品，采取强化储备、统一采购或定点生产等方式保供，防止急需、常用药品不合理涨价。三要在做好基本医疗保障的同时，进一步完善医疗救助制度，落实落细参保缴费资助、直接救助等措施，切实提高困难群众获得感。

      2019年11月20日，国务院总理再次主持召开国务院常务会议， 部署深化医药卫生体制改革进一步推进药品集中采购和使用，更好服务群众看病就医。

     国务院 两次会议就同一问题进行部署，可见国家对药品集中采购的高度重视。也凸显了国家对当前药品集中采购工作的肯定。一年来，试点到扩围的“一气呵成”，在过去十年的新医改中确实少见，笔者在11.18的《4+7影响的不是价格，是经营生态和逻辑》一文中对过去一年的来龙去脉已做过详细的描述。

     本次常务会议强调：推进药品集中采购和使用，是深化医改的重要内容，为降低“虚高”药价、减轻群众负担发挥了积极作用。会议要求进一步推进这项工作。可见，前期国家医保局的两轮4+7试点和扩围，收效显著，得到了最高领导层的肯定。进一步推行的要求，将从4+7向4+N演化，包括了集采的品种数量进一步扩大，产品的范围向高值耗材延伸，适用范围从公立医疗机构向医保协议机构扩展等。

      进一步推进主要包括四项内容：

    1、扩大集中采购和使用药品品种范围。

     优先将原研药与仿制药价差较大的品种，及通过仿制药质量和疗效一致性评价的基本药物等纳入集中采购，以带量采购促进药价实质性降低。构建药品国家集中采购平台，依托省（区、市）建设全国统一开放采购市场。

        值得关注四点。

       一是会议明确了下一步集中采购的重点是针对原研和仿制药差价大的基本药物；

       二是，方法不变，带量采购；

       三是，在4月份国家医保信息系统招标后，建设“国家”采购平台，未来将会有更多品种纳入其中采购；

       四是，建立“1123”的全国统一开放采购市场。即一套系统，一套编码，两级平台，三级运作。如下图：

       2、确保集中采购药品稳定供应和质量安全。

     建立中标生产企业应急储备、库存和产能报告制度，加强中标药品抽检，实行市场清退制度。建设药品追溯系统，明年底前率先实现疫苗和国家集中采购使用药品“一物一码”，并可由公众自主查验。

       值得关注三点。

       一是，应急储备和库存产能报告制度的建立，体现了未来医保“战略性购买”的转变思路。

       二是，4+7的核心是价格探底和质量保障，如何质量保障，会议明确了中标产品抽检和清退的办法，未来对于产品的质量一定会采用一票否决，解决过去价格降低以后产品质量不能保证的问题。

       三是，2019年启动的信息系统，药品编码的工作，尤其针对影响较大的疫苗率先开展，继而扩充到药品、医用耗材，并再次明确了2020年底的最后时间表，。

       3、制定实施国家用药管理办法。

      推动医疗机构首先使用国家基本药物和医保目录药品。加强医院药事管理，依法查处不合理用药行为。建立健全药品价格常态化监管机制。在总体不增加患者负担的前提下，稳妥有序试点探索医疗服务价格的优化。

       值得关注三点。

       一是，“国家用药管理办法”是本次常务会议的新提法。虽然之前已经有很多管理办法，如基本药物、医保目录药品、处方药品等，想必一定会有国家省市各级的相关文件和要求陆续出台，严格管理临床用药。

       二是，药品价格常态化监管，这是一个老生常谈的问题，需要配套措施才可以发挥作用。

       三是，服务价格的优化，是对“腾笼换鸟”换了一种表述，也即“降低药品价格，提高医疗服务价格”。

     4、推进医保支付方式改革。

      原则上对同一通用名相同剂型和规格的原研药、通过一致性评价的仿制药等实行相同的支付标准。探索更加高效的药品货款支付办法。

       值得关注一点。

       同一通用名相同剂型和规格的原研药、通过一致性评价的仿制药等实行相同的支付标准，这在最近的多个文件中已经表述，将会加速进口产品替代。探索更加高效的药品货款支付办法到是让人与11月15日国家卫健委发布《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》联系起来，在这份文件里明确“综合医改试点省份要率先推进由医保经办机构直接与药品生产或流通企业结算货款，其他省份也要积极探索”，有媒体文章把这一点解说为“推行一票制”，非常不准确，有过分解读的嫌疑。

      采用这样的方式是否会更高效，可能只有实践以后才能得出结论。笔者在管理药厂的时候，采购（相当于医疗机构）和财务（相当于医保）是两个系统常常“打架”，最后采用的办法是，采购在通过质控程序后，由采购下达付款指令，财务执行，“一个人”说了算，统一指令，各环节协调一致，效率才高。希望，医保直接结算的创新改革，能够考虑到各个环节的作用，消除“岗位本位”，协调一致，真正解决供应链的“欠款问题”。

      医疗改革不是一蹴而就，医疗改革也不仅仅是降低药价，这个系统工程需要的是智慧和勇气，更需要的是坚持和时间。