时光回溯到2018年11月15日，《4+7城市药品集中采购文件》正式发布，明确在11个城市开展国家组织药品集中采购试点，标志着国家药品集中带量采购试点工作的正式启动。
转眼间已过去半年有余，这场曾在业内引起轩然大波的国家级药品“团购”已经走过了最动荡的阶段，逐渐进入平稳推进期。相关试点地区也已经积累了较为丰富的数据和经验，这些数据和经验不仅可以反应此次采购工作的产生的社会、经济效益，发现可能存在的问题和不足，还可以为后续工作的开展提供经验借鉴。
为了更好地了解试点地区带量采购的落地实施情况，小保近日与北京朝阳医院药剂科的刘丽宏主任进行了一次访谈，全面了解了北京朝阳医院“4+7”带量采购的落地实施情况。
▋ 问：从医院或者药剂科的角度，您是怎样理解“4+7”带量采购这项政策的？
答：对于带量采购，我认为这次尝试是成功的，这也是中国未来在药品的价格管理上走的第一步尝试。我们在这个过程中实现了相对公平的“以量换价”，而且是以质量作为第一符合要求的。
我觉得这是一个国际趋势，虽然中国长久以来一直靠进口的专利药/原研药，但现在在国际上早已经是仿制药替代原研药这个趋势了。因为这确实会带来大幅度下降，第一，对于患者来说可以降低治疗费用；第二，也让我们的医保基金压力得以减轻；第三，也是对我们民族制药企业发展的支持，有助于提升医药创新研发能力。
▋ 问：朝阳医院推行“4+7”采购的过程中，相关科室做了哪些调整和准备工作？
答：第一，我们前期做了很多对医务人员的培训和引导，并且非常细致地将这项工作分解到每一个人。比如我们把医院涉及到的“4+7”品种进行了总体分析，发现我们院“4+7”品种用量最大的9个科室大概占到我们医院总体“4+7”品种用量的80%，所以在开展全院培训的同时，也针对这9个科室的主任还有一些出门诊比较多的大夫又进一步做了培训，所以各个科室也都特别重视这项工作。
第二，我们注意对用药数据进行监测（包括“4+7”中标品种和其他品种），每月汇总分析。一方面，我们把医院分配到的采购量按照月份平均下来，就可以得到每个月需要完成的进度并对其进行监测。另一方面，我们也对会每个大夫的使用数据进行监测，如果发现有些大夫使用数据不太好，就会再对这些大夫进行二次、三次培训。
第三，我们把“4+7”工作完成情况纳入了绩效考核的核心指标中。这也是国家在开展2019年全国三级公立医院绩效考核的要求之一。从执行效果来看，这样也确实对促进工作落实有一定的帮助。
除了上述几个方面以外，这项工作的顺利开展也和我们医院医务人员的担当意识和责任意识分不开，他们在工作中能够主动跟患者进行一些解释和疏导，最大程度地减少了品种调换带给患者的不适用。
▋ 问：对医院来说，“4+7”品种和其他品种的采购工作主要有哪些区别？
答：采购渠道是没什么区别的，都是统一放到网上集中采购平台去采购。主要区别在于支付方面，需要有一个单独的支付体系，因为“4+7”品种的回款要求是30天，而其他品种我们一般会放到60-90天。
▋ 问：朝阳医院4+7品种的整体采购和使用情况如何？
答：整体完成度很好，基本都是超额完成的，并且承诺的各项保障也都已经做到了。第一，现在能够百分之百的保证供应，这个是没有问题的，中间没有出现过断供，国家在保障供应方面的工作还是非常到位的。第二，我们医院也能够保证中标品种30天回款。
在使用方面，我们对正式开始采购中标品种（3月23日）以来的数据进行了分析，发现整体都比较顺利，大部分品种可以无压力地完成采购量。朝阳医院共涉及不到20个中标品种，现在已经有4个品种完成了全年的采购量，“4+7”品种占同通用名品种的平均比例在60%以上。我们做过测算，使用“4+7”品种平均每个月能给医院节约420万元。
▋ 问：有患者可能会担心药品的采购价格便宜了，认为“便宜没好货”，对此您是怎么解释的？
答：我觉得这个问题是不用担心的，正如我上面所说，这次采购是以质量为第一要求的。
至于为什么带来了价格的下降？是因为这次从国家层面做了一次药品“团购”。比如原来一个药厂一年只能卖100片药品，那么大多数时间生产线是空着的，生产线的成品也只能平摊到100片药品的价格上；现在我们要采购10000片，企业就可以把整个生产线的投入平摊到10000片上，价格就下降了。所以我们也不能说因为价格降低了就是不好的。
▋ 问：有没有碰到患者不信任仿制药的情况？您怎么看待原研药和仿制药的质量和疗效对比？
答：我出门诊的时候确实碰到患者问专利药和仿制药的区别。我给他举了一个例子，就说专利药大概就像大品牌衣服一样，但有时候穿国产普通品牌的衣服，质量也是非常好的，不贵而且穿着舒服，他听了以后也特别接受。
实际上，我们都知道，这次采购的中标品种都必须是通过“一致性评价”的产品。而我们药剂科也承担了一致性评价的临床实验工作，在这个过程中我们能感受到，一致性评价的要求和以前的生物等效是完全不一样的。比如以前的生物等效试验是以市面上有的任意国产药为对照来做就可以了，所以后面上市的仿制药质量等级就会越来越低，现在要求必须拿原研做对照，就不会存在这种问题。同时，整个实验从设计到过程，以及实验完成后的核查都很严格，中间不能有任何数据造假，必须完全真实，不通过就是不通过。
所以站在我们既是一个研究者，又是一个使用单位监督者的角度，我们想跟大家传递这样的消息：请百姓放心，也请医生坚定信心，相信我们生产企业的仿制药品种质量是过关的。
当然，我们也听说有个别患者反应用了“4+7”采购的降压药感觉效果不是特别好。但是我们有的临床的主任认为，因为我们开始转换药品的时候正好是春天，春天本来就是血压有波动的时候，不一定是跟药有关系，他们也跟患者做了一些解释。
▋ 问：医院在执行4+7政策的过程中遇到了哪些问题，或者觉得哪些地方还需要政策进一步完善？对此医院做了哪些努力？
答：最主要的影响是现在医院承担了很多解释工作，不管是医生还是药房的工作人员都遇到了需要和患者解释用药调整的情况。也确实有患者提出想用原研药而不用中标的仿制药，我们会努力去解释，但如果实在不行还是会给开原研药。
再者，在推进品种替代的时候确实也遇到了一点阻碍。我们能感觉到有一些非中标企业在做医生的工作，因为能通过品种监测看到有些非“4+7”中标品种的用量在上涨。我们会把这些情况作为管理重点，对中标品种和其他相关品种都进行监测来限制使用。
另外，是个别品种的采购进度可能不是太理想，而且不单是我们一家医院是这样。我觉得原因可能是因为这个品种原研药的价格本来和仿制药差距没那么大，使患者不太会因为价格和报销差异去主动选择“4+7”品种。另外可能也与“4+7”的采购规格比原研药小有关，也就是说原来吃原研药的患者改成吃“4+7”品种之后得从吃1片改成吃2片，这种转换可能会让患者觉得多吃药了或者觉得更麻烦。
最后，我个人认为大医院的就诊压力会变大。因为不同级别医疗机构对于“4+7”政策的处理方式是不一样的，一些社区医院可能不采购原研药了，但是像我们这样的大医院必须保留，所以会导致一小部分患者反流到大医院来。对于这个问题，我们也希望政策上能给予更大的管理力度来支持后续工作运行。
▋ 问：结合您自身工作经历和医院执行政策的情况，能否对带量采购政策的后续工作提出一些看法和建议？
答：不敢说是建议，只能说是自己在参与了相关工作，看到一些现象之后的一些想法。
第一，希望将来能够继续加大政策宣传。让更多的老百姓知道这项采购政策的好处，以及价格下降、仿制药的替换并不会对药品质量和疗效造成影响，现在医院承担的解释工作还比较多。比如北京这次医耗联动改革公布了统一的解读口径，对于加强各界对政策的理解是很重要的。
第二，希望将来能够在医保政策上给予更大的支持和倾斜。虽然现在有相应政策规定使用“4+7”品种的医保报销比例会高10％，但我觉得这个比例差异太少了。尤其对于一些日常用药，原研药和仿制药的价格差异本来就不是很大，10％的报销差异也就不会让患者觉得有多大区别。所以希望更好地发挥医保的杠杆作用，适当拉开支付差距，让患者觉得用“4+7”品种是很值得的。
第三，就是我前面说过的，希望未来带量采购在选择产品的时候也要特别规格的问题，因为你不能让患者感觉到换了中标品种后使用起来更麻烦，这就会让他们更难做这种转换。
▋ 问：最后在采访结束前，想请您从“4+7”这项政策出发，谈谈对我国近几年医改中各方博弈的一些想法。
答：从国家推行政策的角度，我觉得国家对于医改的决心是很大的，不止是这次的带量采购，还有打击欺诈骗保、打击收受红包，所谓“开弓没有回头箭”，一旦决定推行某项政策就会贯彻持续下去。从医疗的角度，也要明白医疗一定要从患者的利益，从他们的治疗需求出发，每一次医疗方式的转换（比如这次带量采购的用药转换）其实都会给患者带来巨大的挑战。
所以也想呼吁企业要有顺应改革的意识，从站在国家的角度和患者的角度，从长远去看企业和产业的发展，不要简单看眼前销量受到的影响，在这个时候去搅乱政策实施的过程。
另外想说说我们医院在医改中做的努力。这几年来，朝阳医院在药事管理中确实做了很多的有意义的探索和工作，受到了很多领导、同行的关注。比如我们通过推行“精准用药”和“合理用药”，从2012年医改至今，平均每年给医院能节约2.64亿药费。如果把这种节约推算到全国的三级公立医院，一年就能够给医保节约1000多个亿的医药费，这会是一个非常大的改变。所以我们非常愿意把这些经验贡献出来，能够使大家在药事管理上更好的提升，能够更好地一起去推进一些医改工作。
▋ 笔者写在采访后的话
从全国各地的执行情况和各方对带量采购政策的反应情况来看，这轮试点所产生的“蝴蝶效应”已经让“带量采购”这项政策的效应扩散到医药、医疗、医保的方方面面，影响范围也正从“4+7”试点地区向各省市逐步扩大。
无疑，此次带量采购试点是对既往药品集中采购制度的重大改革；同时，也能够让人民群众以比较低廉的价格用上质量更高的药品，是深化医改、减轻人民群众看病负担的重大举措。所以，无论从“促进医药产业转型发展”还是“为人民群众谋福祉的角度”，继续推行这项工作都是必然的，而国家相关部门也曾在公开场合表明了这样的态度。
诚然，这次改革不可避免地会因为经验不足等原因存在一些问题，但这些问题时只是暂时性的，会随着探索的不断深入、制度的不断完善而逐渐消解。正如刘丽宏主任所说，医改的各个利益相关方都要“站在国家和患者的角度上，从长远去看企业和产业发展，”这会是一个漫长而艰辛的过程，但也会一个不断走向光明的过程。
